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十二指肠乳头癌的内镜治疗

来源:成都玛诗特肿瘤医院 编辑:Angel 更新时间:2016-06-23
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  十二指肠乳头癌较少见,好发年龄为40~60岁。多发生在胆道与肠道交界的移行区,生长和转移的速度相对缓慢。

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  十二指肠乳头癌的瘤体一般不大,直径<3cm,小0.8cm,而当有胰头不同程度浸润时,瘤体可较大,约4~5cm。乳头癌的直径多在2cm左右,加之此处癌肿大多分化程度较高,生长速度较慢,发生转移较晚。

  乳头癌可分外生型和内生型二种,好发于乳头开口附近,容易早期发生胆管梗阻而出现黄疸,十二指肠镜活检可确诊。若临床高度怀疑恶性而活检阴性,则应切开乳头反复多次作深部活检。

  超声内镜能清晰地显示肿瘤侵犯深度,与周围比邻关系也显而易见,这使得早期乳头癌易于确定。

  以往十二指肠乳头癌的治疗主要为胰十二指肠切除术,患者5年生存率约为20%。但术后并发症却高达30%~50%,手术死亡率为2%~5%。而另一种局部切除的方法具有创伤小、并发症少等特点。

  生存曲线显示,两种手术方法对患者生存的影响无显著性差异。近年来国内外也都有局部手术切除十二指肠乳头癌肿取得较好效果的报道。

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  它使得我们认为对于瘤体较小的十二指肠乳头早期癌,用内镜切除治疗较安全,创伤更小,术后恢复也更快,故特别适合于合并有严重其他器官疾病而不愿手术的患者。目前有关内镜下乳头癌切除国内尚未见报道。

  内镜下十二指肠乳头癌切除成功的关键是要确认病变属于早期癌,这不仅要求在术前用超声内镜对癌灶浸润深度及周围有无淋巴结转移进行确定,更要对切除后瘤体作完整病理检查,也要加强对术后定期的内镜加活检复查。一旦发现有癌细胞应作有效的补救处理。

  十二指肠乳头癌的生长方式多为向肠腔外生长,加之乳头隆起明显,在乳头癌肿切除时可以在侧视镜下用普通圈套器圈套住瘤体,对不能一次圈套住的,可以分次分块圈套,应注意切缘一定要距离肿瘤边缘3mm以上。

  由于肿瘤的基部不规则、切缘不够满意,可加作射频、微波或高频电电凝局部烧灼,也可以在黏膜下注水使其隆起后再补作切除。采用常规息肉圈套治疗的方法,电凝、电切交替进行切下瘤体,被切下的瘤体要尽快用网篮兜住,以防脱落的组织沿肠腔滑入远端而无法进行完整的病理学检查。

  切除肿瘤组织后,对于胆胰管的引流情况可酌情放置胆胰管内支架。原则上为防止术后局部水肿、疤痕狭窄而发生引流不畅,应放置内支架。但若乳头切除后见胆胰管开口明显,也可以不放置引流管。

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  内支架的选择可根据患者的意愿来决定。若放置塑料支架,可在切除肿瘤后同时放置胆胰管内支架;若放置金属内支架则应待乳头切除创面恢复后再行放置,因为刚切除的组织创面水肿明显,金属支架扩开后范围较大,容易撕裂组织而造成出血,甚至穿孔。

  至今主要存在的问题是术后常会并发胆道感染。对患者应作定期随访,随访时疏通金属内架可控制感染,局部有复发者再作射频治疗。

  内镜治疗早期乳头癌可达到根治的目的,而对进展期乳头癌作内镜局部切除加用插入内支架和射频治疗,亦可取得相对满意的效果。

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